セミナー申込フォーム

申込者情報入力

下記フォームに必要事項を入力して送信してください。

  • 尚、下記の申込フォームの送信で”予約完了”とはなりませんので、ご了承ください。
  • 参加が決定した被保険者・ご家族の方には、参加が決定し次第随時「受講決定通知」をお送りします。
  • 申し込み先着順になりますが、定員に余裕がある場合は、直前でも受け付けをいたします。
  • お申込みに関するお問い合わせ・連絡は、事務局 業務課までご連絡ください。

入力注意点

  • 漢字・カナは全角で、英数字は半角で入力してください。半角カナは使用しないでください。
  • の項目は必ずご入力ください。(不備がありますと受付できない場合があります。)
被保険者氏名 姓   名   [ 全角 ]
健康保険組合 健康保険組合
参加者 氏  名 姓   名  [ 全角 ]
フリガナ セイ  メイ [ 全角カナ ]
性  別    
本人・家族の別    
年  齢 歳 [ 半角数字 ]
ご 職 業  ※ひとつ選択してください。
住  所  ※こちらの住所に通知を送付します。
(必須)
(必須、建物名・会社名など)
電話番号 (日中連絡先)
メールアドレス (申込確認メール送信のため)
メールアドレス入力確認 ※上記と同じアドレスを入力してください。
備 考 ※全角100文字まで入力可
  • 申し込み受付中のセミナーの中から選択してください。(複数選択可)
  セミナー名 受講方法 セミナー開催日時
健康経営事業
@第1・2回、A第3・4回、B第5・6回のうち、同じ方が申込できるのは@の中で1日、Aの中で1日、Bの中で1日のみです。ご了承下さい。
平成29年9月5日(火)13:00〜15:00
@第1・2回、A第3・4回、B第5・6回のうち、同じ方が申込できるのは@の中で1日、Aの中で1日、Bの中で1日のみです。ご了承下さい。
平成29年9月5日(火)18:00〜20:00
健康支援事業
3回とも受講可能です。
平成29年9月14日(木)18:30〜20:00
健康啓発事業
平成29年10月26日(木)14:00〜15:00
3回とも受講可能です。
平成29年9月15日(金)18:30〜20:00
平成29年10月18日(水)18:30〜20:00
平成29年10月4日(水)18:30〜20:00
平成29年7月4日(火)14:00〜15:30

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ご提供頂いた個人情報は、「個人情報保護の取り組み」および本教室運営における以下の目的のために使用します。
本人に無断で第三者に提供することはいたしません。

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  2. 参加者名簿等を作成するため
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